Avaliação estratégica & cadastro

Uma leitura integrada de você.

Este formulário investiga sua fisiologia de forma integrada — pele, cabelo e corpo refletem mecanismos internos. Quase tudo é só tocar para marcar. Leva poucos minutos.

Seção 1

Identificação

Dados para registro e contato.

Nome completo *

E-mail

WhatsApp / telefone *

Idade

CPF

Telefone de emergência

Cidade *

Estado

Sexo biológico

FemininoMasculino

Seção 2

Rotina & carga fisiológica

Sono, estresse e ambiente impactam inflamação e resposta da pele.

Peso atual (kg)

Altura (cm)

Trabalha em turno noturno ou alternado?

SimNão

Horas médias de sono por noite

<4h4–6h6–8h>8h

Acorda descansado(a)?

SimNão

Nível de estresse diário (0–10)

Consumo diário de cafeína

Nenhum1 dose2–3 doses>3 doses

Sua rotina envolve (marque o que se aplica)

Muito sentado Muito em pé Sol frequente Frio extremo Calor extremo Máscara/EPI Exposição química Alta demanda emocional

É fumante?

NãoSimEx-fumante

Frequência de bebida alcoólica

Não bebeSocialmente1x/semanaVárias/semana

Seção 3

Perfil metabólico

Já apresentou alteração em (marque o que se aplica)

Glicemia Insulina Colesterol Triglicerídeos Ferritina Vitamina D Nenhuma

Oscilações frequentes de peso?

SimNão

Dificuldade para perder gordura?

SimNão

Local predominante de acúmulo de gordura

AbdômenFlancosMembros inferioresGeneralizado

Seção 4

Perfil inflamatório

Apresenta com frequência (marque o que se aplica)

Acne inflamatória Dermatite Rosácea Queda capilar Alergias Sinusite recorrente Retenção de líquido Fadiga persistente Dor articular Nenhum

Já teve COVID-19?

Nunca tiveHá alguns meses+1 ano+2 anos

Seção 5

Eixo intestino–pele

Frequência evacuatória

Diária3–4x/sem1–2x/sem<2x/sem

Apresenta com frequência (marque)

Distensão abdominal Gases excessivos Refluxo Esvaziamento incompleto Fezes ressecadas Diarreia Nenhum

Uso recorrente de antibióticos?

NãoJá fizFaço atualmente

Histórico de candidíase recorrente?

NãoSim

Consome açúcar ou ultraprocessados com frequência?

NãoSim

Intolerância alimentar diagnosticada?

NãoSim

Seção 6

Perfil hormonal

Responda o que faz sentido para o seu sexo biológico (há a opção “Não se aplica”).

Mulheres: ciclo menstrual regular?

SimNãoNão se aplica

Mulheres: TPM intensa?

SimNãoNão se aplica

Mulheres: acne piora no período pré-menstrual?

SimNãoNão se aplica

Usa anticoncepcional ou hormônio?

NãoSimNão se aplica

Queda de libido recente?

NãoSim

Já apresentou alteração tireoidiana?

NãoSim

Seção 7

Segurança clínica

Orienta a segurança do seu atendimento.

Usa medicação contínua?

NãoSim

Alergias?

NãoSim

Histórico pessoal ou familiar de trombose?

NãoSim

Usa anticoagulantes?

NãoSim

Uso de isotretinoína (Roacutan)?

NãoSimJá usei

Doença hepática (fígado)?

NãoSim

Doença autoimune?

NãoSim

Cirurgia recente (últimos 6 meses)?

NãoSim

Gestante ou amamentando?

NãoSimNão se aplica

Já fez procedimentos estéticos antes?

NãoSim

Já teve alguma intercorrência em procedimento estético?

NãoSim

Seção 8

Área principal de intervenção

Qual área deseja priorizar? * (pode marcar mais de uma)

Facial Capilar Corporal Regeneração Harmonização Toxina botulínica Bioestimulação Ozonioterapia

Seção 9

Avaliação da pele

Tipo de pele

OleosaMistaNormalSeca

Sensibilidade

SensívelModeradaResistente

Queixas principais (marque)

Melasma Manchas Acne Flacidez Rugas Rosácea Oleosidade

Manchas pioram com (marque)

Sol Calor Luz artificial Hormônio

Usa protetor solar diariamente?

SimNão

Seção 10

Avaliação capilar

Queixa principal (marque)

Queda Afinamento Oleosidade Caspa Quebra Ressecamento Nenhuma

Início aproximado da queda

Não se aplicaHá alguns meses+1 ano+2 anos

Já fez microagulhamento ou laser capilar?

NãoSim

Casos de calvície ou doenças capilares na família?

NãoSim

Realiza química no cabelo? (marque)

Não faço Tintura Alisamento

Seção 11

Avaliação corporal

Queixa principal (marque)

Estrias Celulite Flacidez Gordura localizada Nenhuma

Região afetada (marque)

Abdômen Flancos Coxas Glúteos Braços

Pratica atividade física? Com que frequência?

Não pratica1–2x/sem3–4x/sem5+/sem

Seção 12

Exames

Possui exames laboratoriais recentes (até 3 meses)?

SimNão

📎 Anexar exames (opcional)

Se preferir, envie os exames depois por WhatsApp.

Seção 13

Expectativa & comprometimento

Está disposto(a) a ajustar a alimentação, se necessário?

SimNão

Está disposto(a) a usar suplementação oral, se indicado?

SimNão

Escala de comprometimento com o tratamento (0–10)

Para a equipe

Como podemos te ajudar melhor

Como conheceu o Dr. Hudson?

InstagramIndicaçãoGoogleWhatsAppOutro

Em quanto tempo deseja realizar o tratamento?

O quanto antesNesta viagemPróximos mesesApenas pesquisando

Tem disponibilidade para atendimento nesta viagem?

SimNãoPreciso alinhar

Faixa de investimento possível neste momento

Até R$ 2.000R$ 2–4 milR$ 4–7 milR$ 7–10 mil+R$ 10 milPrefiro conversar

Forma de pagamento preferida

PIXCartãoParceladoAinda não sei

Grau de interesse

Quero agendarEntender melhorSaber valoresComparando

Melhor horário para contato

ManhãTardeNoite

Pode receber contato por WhatsApp?

SimNão

Observações (opcional)

Seção final

Consentimento

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras. Autorizo a elaboração de um tratamento individualizado e o contato da equipe do Dr. Hudson Emanuel. Compreendo que os resultados dependem da adesão ao plano e do acompanhamento com o profissional.

Seus dados são tratados de forma confidencial, conforme a LGPD (Lei 13.709/2018), com a finalidade exclusiva de avaliação e contato para o atendimento. Você pode solicitar correção ou exclusão a qualquer momento.

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Identificação

Rotina & carga fisiológica

Perfil metabólico

Perfil inflamatório

Eixo intestino–pele

Perfil hormonal

Segurança clínica

Área principal de intervenção

Avaliação da pele

Avaliação capilar

Avaliação corporal

Exames

Expectativa & comprometimento

Como podemos te ajudar melhor

Consentimento

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